国家卫生部发出公告，需要从2024年3月1日起，在全国各医疗机构实行修订健全后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范》同时废止。
将实行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提升病历水平，保障医疗水平和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确需要。
以下为全文：
病历书写基本规范
第一章基本需要
第一条病历是指医务职员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务职员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行总结、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、准时、完整、规范。
第四条病历书写应当用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的需要。
第五条病历书写应当用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名字等可以用外文。
第六条病历书写应规范用医学术语，文字工整，字迹明确，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不能使用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务职员有审察修改下级医务职员书写的病历的责任。
第八条病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务职员签名。
实习医务职员、试用期医务职员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务职员审阅、修改并签名。
进修医务职员由医疗机构依据其胜任本专业工作实质状况认定后书写病历。
第九条病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，使用24小时制记录。
第十条对需获得病人书面赞同方可进行的医疗活动，应当由病人本人签署知情赞同书。病人不拥有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病没办法签字时，应当由其授权的职员签字；为抢救病人，在法定代理人或被授权人没办法准时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因推行保护性医疗手段不适合向病人说明状况的，应当或有关状况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情赞同书，并准时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属没办法签署赞同书的，由病人的法定代理人或者关系人签署赞同书。
第二章门诊病历书写内容及需要
第十一条门诊病历内容包含门诊病历首页诊手册封面)、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。
第十二条门诊病历首页内容应当包含病人名字、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包含病人名字、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包含就医时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗建议和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包含就医时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处置建议和医师签名等。
急诊病历书写就医时间应当具体到分钟。
第十四条门诊病历记录应当由接诊医师在病人就医时准时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊病人因病情需要留院察看期间的记录，重点记录察看期间病情变化和诊疗手段，记录简明扼要，并注明病人去向。抢救危重病人时，应当书写抢救记录。门诊抢救记录书写内容及需要根据住院病历抢救记录书写内容及需要实行。
第三章住院病历书写内容及需要
第十六条住院病历内容包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术赞同书、麻醉赞同书、输血治疗知情赞同书、特殊检查赞同书、病危公告书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这类资料总结剖析书写而成的记录。可分为入院记录、第三或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、第三或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的需要及内容。
病人通常情况包含名字、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
主诉是指促进病人就医的主要症状及持续时间。
现病史是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详情，应当按时间顺序书写。内容包含发病状况、主要症状特征及其进步变化状况、随着症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等通常情况的变化，与与辨别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病状况：记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能是什么原因或因素。
2.主要症状特征及其进步变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因，与演变进步状况。
3.随着症状：记录随着症状，描述随着症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录病人发病后到入院前，在院内、外同意检查与治疗的详细经过及成效。对病人提供的药名、诊断和手术名字需加引号以示不同。
5.发病以来通常情况：简要记录病人发病后的精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史是指病人过去的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等癖好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻情况、婚龄、配偶健康情况、有无子女等。女人病人记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等状况。
3.家族史：爸爸妈妈、兄弟、姐妹健康情况，有无与病人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
体格检查应当根据系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，乳房，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科状况应当依据专科需要记录专科特殊状况。
辅助检查指入院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名字及检查号。
初步诊断是指经治医师依据病人入院时状况，综合剖析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写入院记录的医师签名。
第十九条第三或多次入院记录，是指病人因同一种疾病第三或多次住入同一医疗机构时书写的记录。需要及内容基本同入院记录。主诉是记录病人本次入院的主要症状及持续时间；现病史中需要第一对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条病人入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包含病人名字、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条病人入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包含病人名字、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、死亡缘由、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包含病人的病情变化状况、要紧的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房建议、会诊建议、医师剖析讨论建议、所采取的诊疗手段及成效、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的要紧事情等。
病程记录的需要及内容：
初次病程记录是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的首次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。初次病程记录的内容包含病例特征、拟诊讨论、诊疗计划等。
1.病例特征：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全方位剖析、总结和整理后写出本病例特点,包含阳性发现和具备辨别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论:依据病例特征，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出辨别诊断并进行剖析；并对下一步诊治手段进行剖析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗手段安排。
平时病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务职员或试用期医务职员书写，但应有经治医师签名。书写平时病程记录时，第一标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危病人应当依据病情变化随时书写病程记录，天天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、诊断、辨别诊断、目前治疗手段疗效的剖析及下一步诊疗建议等的记录。
主治医师初次查房记录应当于病人入院48小时内完成。内容包含查房医师的名字、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与辨别诊断的剖析及诊疗计划等。
主治医师平时查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，内容包含查房医师的名字、专业技术职务、对病情的剖析和诊疗建议等。
科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包含查房医师的名字、专业技术职务、对病情的剖析和诊疗建议等。
疑难病例讨论记录是指由科主任或具备副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务职员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包含讨论日期、主持人、参加好友员名字及专业技术职务、具体讨论建议及主持人小结建议等。
交班记录是指病人经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交班记录的内容包含入院日期、交班或接班日期、病人名字、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、现在诊断、交班需要注意的地方或接班诊疗计划、医师签名等。
转科记录是指病人住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并赞同接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包含转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。转科记录内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，病人名字、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、现在诊断、转科目的及需要注意的地方或转入诊疗计划、医师签名等。
阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗状况总结。阶段小结的内容包含入院日期、小结日期，病人名字、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、现在诊断、诊疗计划、医师签名等。
交班记录、转科记录可代替阶段小结。
抢救记录是指病人病情危重，采取抢救手段时作的记录。因抢救急危病人，未能准时书写病历的，有关医务职员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情变化状况、抢救时间及手段、参加抢救的医务职员名字及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包含操作名字、操作时间、操作步骤、结果及病人通常情况，记录过程是不是顺利、有无不好的反应，术后需要注意的地方及是不是向病人说明，操作医师签名。
会诊记录是指病人在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包含申请会诊记录和会诊建议记录。申请会诊记录应当简要载明病人病情及诊疗状况、申请会诊的原因和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊建议记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包含会诊建议、会诊医师所在的科别或者医疗机构名字、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊建议实行状况。
术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病人病情所作的总结。内容包含简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名字和方法、拟施麻醉方法、需要注意的地方，并记录手术者术前查询病人有关状况等。
术前讨论记录是指因病人病情较重或手术困难程度较大，手术前在上级医师主持下，对拟推行手术方法和术中可能出现的问题及应付手段所作的讨论。讨论内容包含术前筹备状况、手术指征、手术策略、可能出现的意料之外及防范手段、参加讨论者的名字及专业技术职务、具体讨论建议及主持人小结建议、讨论日期、记录者的签名等。
麻醉术前访视记录是指在麻醉推行前，由麻醉医师对病人拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包含名字、性别、年龄、科别、病案号，病人通常情况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查结果、拟行手术方法、拟行麻醉方法、麻醉适应证及麻醉中应该注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉推行中书写的麻醉经过及处置手段的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包含病人通常情况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方法及日期、麻醉方法、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名字、方法及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及处置、手术起止时间、麻醉医师签名等。
手术记录是指手术者书写的反映手术通常情况、手术经过、术中发现及处置等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包含一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名字、手术者及助手名字、麻醉办法、手术经过、术中出现的状况及处置等。
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉推行前、手术开始前和患者离室前，一同对患者身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术风险、手术用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应付血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
手术清点记录是指巡回护士对手术病人术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包含病人名字、住院病历号、手术日期、手术名字、术中所用各种器械和敷料数目的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
术后初次病程记录是指参加手术的医师在病人术后即时完成的病程记录。内容包含手术时间、术中诊断、麻醉方法、手术方法、手术简要经过、术后处置手段、术后应当特别注意察看的事情等。
麻醉术后访视记录是指麻醉推行后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复状况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包含名字、性别、年龄、科别、病案号，病人通常情况、麻醉恢复状况、清醒时间、术后医嘱、是不是拔除气管插管等，如有特殊状况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
出院记录是指经治医师对病人此次住院期间诊疗状况的总结，应当在病人出院后24小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
死亡记录是指经治医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在病人死亡后24小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗经过、死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、剖析的记录。内容包含讨论日期、主持人及参加好友员名字、专业技术职务、具体讨论建议及主持人小结建议、记录者的签名等。
病重病人护理记录是指护士依据医嘱和病情对病重病人住院期间护理过程的客观记录。病重病人护理记录应当依据相应专科的护理特征书写。内容包含病人名字、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情察看、护理手段和成效、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术赞同书是指手术前，经治医师向病人告知拟施手术的有关状况，并由病人签署是不是赞同手术的医学文书。内容包含术前诊断、手术名字、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、病人签署建议并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条麻醉赞同书是指麻醉前,麻醉医师向病人告知拟施麻醉的有关状况,并由病人签署是不是赞同麻醉建议的医学文书。内容包含病人名字、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方法、拟行麻醉方法，病人基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意料之外状况，病人签署建议并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条输血治疗知情赞同书是指输血前，经治医师向病人告知输血的有关状况，并由病人签署是不是赞同输血的医学文书。输血治疗知情赞同书内容包含病人名字、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不好的后果、病人签署建议并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗赞同书是指在推行特殊检查、特殊治疗前，经治医师向病人告知特殊检查、特殊治疗的有关状况，并由病人签署是不是赞同检查、治疗的医学文书。内容包含特殊检查、特殊治疗项目名字、目的、可能出现的并发症及风险、病人签名、医师签名等。
第二十七条病危公告书是指因病人病情危、重时，由经治医师或值班医师向病人家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包含病人名字、性别、年龄、科别，现在诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包含病人名字、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、实行时间、实行护士签名。临时医嘱单内容包含医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、实行时间、实行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、了解，每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不能涂改。需要取消时，应当用红色墨水标注“取消”字样并签名。
通常情况下，医师不能下达口头医嘱。因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指病人住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包含病人名字、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告职员签名或者印章等。
第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包含病人名字、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章打印病历内容及需要
第三十一条打印病历是指应用字处置软件编辑生成并打印的病历。打印病历应当根据本规定的内容录入并准时打印，由相应医务职员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应了解易认，符合病历保存期限和复印的需要。
第三十三条打印病历编辑过程中应当根据权限需要进行修改，已完成录入打印并签名的病历不能修改。
第五章其他
第三十四条住院病案首页根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的公告》的规定书写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗根据《医疗机构管理条例推行细节》有关规定实行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家里医药管理局另行拟定。
第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行拟定。
第三十八条本规范自2024年3月1日起实行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范》同时废止。
